Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka PEMOHON memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul cq. Hakim Pemeriksa Perkara a quo berkenan untuk memeriksa Permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula menetapkan:

PRIMAIR :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON;

2. Memberikan izin kepada PEMOHON untuk mencatatkan kematian Paman Kandung PEMOHON yang bernama MARYADI telah meninggal dunia di Bantul pada tanggal   19 Februari 2009;

3. Memerintahkan kepada PEMOHON untuk melaporkan kematian Paman Kandung PEMOHON tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sleman dan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul guna menerbitkan Akta Kematian atas nama MARYADI;

4. Membebankan biaya yang timbul dalam perkara ini kepada PEMOHON.

SUBSIDAIR :

Apabila Hakim pemeriksa perkara a quo berpendapat lain, mohon ditetapkan sebagaimana mestinya.

Demikian Permohonan ini diajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar Permohonan ini dikabulkan dan mendapatkan Penetapan yang seadil-adilnya.