Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka PEMOHON memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul cq. Hakim Pemeriksa Perkara a quo berkenan untuk memeriksa Permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula menetapkan:

PRIMAIR :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON;
2. Memberikan izin kepada PEMOHON untuk mencatatkan kematian Ibu Kandung PEMOHON yang bernama NYONYA KARIYO PAWIRO alias SIBAH yang telah meninggal dunia di Bantul pada tanggal 19 Oktober 2001;
3. Memerintahkan kepada PEMOHON untuk melaporkan kematian Ibu Kandung dari PEMOHON tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul guna penerbitan Kutipan Akta Kematian atas nama NYONYA KARIYO PAWIRO alias SIBAH;
4. Membebankan biaya yang timbul dalam perkara ini menurut hukum;

SUBSIDAIR :

Apabila Hakim pemeriksa perkara a quo berpendapat lain, mohon ditetapkan sebagaimana mestinya.

Demikian Permohonan ini diajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar Permohonan ini dikabulkan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.