Berdasarkan alasan-alasan hukum yang diuraikan di atas, Pemohon melalui Kuasa Hukumnya memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul c.q. Hakim Tunggal yang memeriksa perkara ini untuk memberikan penetapan sebagai berikut :

PETITUM :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;

2. Menetapkan secara hukum bahwa seorang laki-laki yang bernama SLAMET ISDARYANTO telah meninggal dunia pada hari Selasa (Selasa Pahing), tanggal 08 Maret 1977 di rumahnya di Jalan Sidomukti KP II/141, RT 48 RW 14, Kelurahan Kadipaten, Kemantren Kraton, Kota Yogyakarta karena sakit;

3. Memberikan izin dan memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Yogyakarta untuk mencatat peristiwa kematian tersebut ke dalam Buku Register Catatan Sipil yang berlaku bagi Warga Negara Indonesia dan menerbitkan Akta Kematian atas nama SLAMET ISDARYANTO;

4. Memerintahkan Pemohon untuk memberikan salinan sah Penetapan Pengadilan Negeri Bantul ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Yogyakarta agar dicatatkan dan diterbitkan dokumen kependudukannya;

5. Membebankan seluruh biaya perkara yang timbul dari permohonan ini kepada Pemohon.

Atau apabila Pengadilan Negeri Bantul berpendapat lain, mohon memberikan penetapan hukum yang seadil-adilnya (Ex Aequo Et Bono).

Demikian permohonan ini Pemohon sampaikan, atas dikabulkannya permohonan ini Pemohon mengucapkan terima kasih.