Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka PEMOHON memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul cq. Hakim Pemeriksa Perkara a quo berkenan untuk memeriksa Permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula menetapkan:

PRIMAIR

1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON;
2. Memberikan izin kepada PEMOHON untuk mencatatkan kematian Ibu Kandung PEMOHON yang bernama PONIJEM telah meninggal dunia di Bantul pada tanggal 23 Juni 1998;
3. Memerintahkan kepada PEMOHON untuk melaporkan kematian Ibu Kandung PEMOHON tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul guna menerbitkan Akta Kematian atas nama PONIJEM;
4. Membebankan biaya yang timbul dalam perkara ini menurut hukum.

SUBSIDAIR

Apabila Hakim pemeriksa perkara a quo berpendapat lain, mohon ditetapkan sebagaimana mestinya.

Demikian Permohonan ini kami ajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar Permohonan ini dikabulkan dan mendapatkan Penetapan yang seadil-adilnya.