Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka PEMOHON memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul cq. Hakim Pemeriksa Perkara a quo berkenan untuk memeriksa Permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula menetapkan:

PRIMAIR 

1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON;
2. Memberikan izin kepada PEMOHON untuk melakukan perubahan Nama Anak Kandung PEMOHON dalam Kutipan Akta Kelahiran 4489/A/2008 tertanggal 01 Juli 2015 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul yang semula tertulis CRISTIAN ANDREA RICO diubah menjadi ANDREA RICO;
3. Memerintahkan kepada PEMOHON untuk mengirimkan dan melaporkan serta menunjukan turunan resmi penetapan Pengadilan Negeri Bantul kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul untuk penerbitan perubahan pada Kutipan Akta Kelahiran atas nama ANDREA RICO;
4. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini menurut hukum.

SUBSIDAIR 

Apabila Hakim pemeriksa perkara a quo berpendapat lain, mohon ditetapkan sebagaimana mestinya.

Demikian Permohonan ini diajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar Permohonan ini dikabulkan dan mendapatkan Penetapan yang seadil-adilnya.