Berdasarkan alasan-alasan hukum (Posita) yang telah diuraikan di atas, Pemohon melalui Kuasa Hukumnya memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul c.q. Hakim Tunggal yang memeriksa perkara permohonan ini agar berkenan memberikan penetapan sebagai berikut:

P E T I T U M :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;

2. Menetapkan secara hukum bahwa seorang perempuan yang bernama UMI SALAMAH telah meninggal dunia pada hari Kamis (Kamis Wage), tanggal 31 Desember 1992 di rumah kediamannya yang beralamat di Jalan Sidomukti KP II/141, RT 48 RW 14, Kelurahan Kadipaten, Kemantren Kraton, Kota Yogyakarta karena sakit dan usia tua;

3. Memberikan izin dan memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Yogyakarta untuk mencatat peristiwa kematian tersebut ke dalam Buku Register Catatan Sipil yang berlaku bagi Warga Negara Indonesia dan menerbitkan Akta Kematian resmi atas nama UMI SALAMAH;

4. Memerintahkan Pemohon untuk menyerahkan salinan sah Penetapan Pengadilan Negeri Bantul ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Yogyakarta agar segera ditindaklanjuti dengan pencatatan dan penerbitan dokumen akta kematian tersebut;

5. Membebankan seluruh biaya perkara yang timbul dari permohonan ini kepada Pemohon.

Atau apabila Pengadilan Negeri Bantul berpendapat lain, mohon memberikan penetapan hukum yang seadil-adilnya (Ex Aequo Et Bono).

Demikian permohonan ini Pemohon sampaikan. Atas perhatian, kearifan, dan dikabulkannya permohonan oleh Ketua Pengadilan Negeri Bantul Cq Hakim Tunggal Pemeriksa Perkara, Pemohon mengucapkan terima kasih.