Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka PEMOHON memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul cq. Hakim Pemeriksa Perkara berkenan untuk memeriksa Permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula menetapkan :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON;

2. Memberikan izin kepada PEMOHON untuk mencatatkan kematian Ayah Kandung PEMOHON yang bernama WONGSO KARIYO telah meninggal dunia di Bantul pada tanggal 09 Maret 1957;

3. Memerintahkan kepada PEMOHON untuk melaporkan kematian Ayah Kandung PEMOHON tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul guna menerbitkan Akta Kematian atas nama WONGSO KARIYO;

4. Membebankan biaya yang timbul dalam perkara ini menurut hukum.
 

Demikian permohonan ini diajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar permohonan ini dikabulkan dan mendapatkan penetapan yang seadil-adilnya.