Berdasarkan uraian dan alasan-alasan tersebut di atas, maka PEMOHON memohon kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul melalui Hakim Pemeriksa, agar kiranya berkenan untuk memeriksa dan memberikan penetapan sebagai berikut:

Primer :

1. Menerima dan Mengabulkan permohonan PEMOHON;

2. Menetapkan bahwa di Kabupaten Bantul pada Tanggal 30 Nopember 1977, telah meninggal dunia Ayah Kandung PEMOHON yang bernama WAGIMAN;

3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kabupaten Bantul, untuk mencatatkan dalam Buku Register Catatan Sipil yang berlaku bagi Warga Negara Indonesia dan sekaligus dapat menerbitkan Akta Kematian atas nama WAGIMAN;

4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon.

Subsidair :

Mohon penetapan yang seadil-adilnya

Demikian Permohonan ini kami ajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar Permohonan ini dikabulkan dan mendapatkan penetapan yang seadil-adilnya, kami ucapkan terimakasih.