Pada hari ini Selasa tanggal 14 bulan Oktober 2000 dua puluh lima dan sekitar Jam 09:00 WIB, Nama NUGROHO Pangkat AIPTU NRP 80030809 sebagai Penyidik/ Penyidik Pembantu pada kantor instansi tersebut diatas, telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang Perempuan dan menerangkan sebagai berikut 

TERSANGKA

Nama SUSANTI Umur 57  Tahun, Tempat Tanggal.Lahir Lampung, 13 Juni 1968, Jenis kelamin :Perempuan, Suku Jawa, Bangsa Indonesia, Agama Islam, Alamat Samas, Ngepet, Rt 63, Srigading, Sanden, Bantul sbb :

Benar bahwa pada hari Sabtu tanggal 11 Oktober 2025, sekitar jam 22:00 WIB telah dilakukan penggeledahan pada sebuah rumah milik saya oleh petugas Sat Samapta Polres Bantul, terdapat minuman beralkohol dengan alamat Samas, Ngepet, Rt 63, Srigading, Sanden, Bantul. adapun menyimpan dan menjual minuman beralkohol tersebut tidak saya lengkapi dengan surat ijin (SIUP MB) dan saya mengakui kesalahannya