Berdasarkan uraian dan alasan-alasan tersebut di atas, maka Kami memohon kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul melalui Majelis Hakim Pemeriksa, agar kiranya berkenan untuk memeriksa dan memberikan penetapan sebagai berikut:

Primer :

1. Mengabulkan permohonan PEMOHON;
2. Menyatakan bahwa di Kota Yogyakarta pada Tanggal 19 Maret 2009, telah meninggal dunia Ibu Kandung PEMOHON yang bernama SRI HARSASI;
3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kota Yogyakarta untuk mencatatkan dalam Buku Register Catatan Sipil yang berlaku bagi Warga Negara Indonesia dan sekaligus dapat menerbitkan Akta Kematian atas nama SRI HARSASI;
4. Membebankan biaya perkara kepada PEMOHON.

Subsider :

Mohon penetapan yang seadil-adilnya

Demikian Permohonan ini kami ajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar Permohonan ini dikabulkan dan mendapatkan penetapan yang seadil-adilnya, kami ucapkan terimakasih.