Pada hari ini Selasa tanggal 09 bulan Desember 2000 dua puluh lima dan sekitar Jam 11:00 WIB, Nama NUGROHO Pangkat AIPTU NRP 80030809 sebagai Penyidik/ Penyidik Pembantu pada kantor instansi tersebut diatas, telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang Laki-laki dan menerangkan sebagai berikut :
 

TERSANGKA

Nama MUHAMMAD SATRIA NUGROHO Umur 21  Tahun, Tempat Tanggal.Lahir Bantul, 18 Agustus 2004, Jenis kelamin :Laki-laki, Suku Jawa, Bangsa Indonesia, Agama Islam, Alamat Carikan, Rt 001, Mulyodadi Bambanglipuro, Bantul sbb :

Benar bahwa pada hari Jumat, 5 Desember 2025, sekitar jam 21:00 WIB telah dilakukan penggeledahan pada sebuah rumah milik saya oleh petugas Sat Samapta Polres Bantul, terdapat minuman beralkohol dengan alamat Carikan, Rt 001, Mulyodadi Bambanglipuro, Bantul. adapun menyimpan dan menjual minuman beralkohol tersebut tidak saya lengkapi dengan surat ijin (SIUP MB) dan saya mengakui kesalahannya.