Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka PEMOHON memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul cq. Hakim Pemeriksa Perkara a quo berkenan untuk memeriksa Permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula menetapkan:

PRIMAIR 

1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON;
2. Memberikan izin kepada PEMOHON untuk melakukan perubahan Nama Anak Kandung PEMOHON dalam Kutipan Akta Kelahiran 3310-LT-04092014-0141 tertanggal 04 September 2014 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Klaten yang semula tertulis ZEEVANA AL XAVIER PUTRI ZAELANI diubah menjadi ZEEVANA AL XAVIER PUTRI GARESFA;
3. Memerintahkan kepada PEMOHON untuk mengirimkan dan melaporkan serta menunjukan turunan resmi penetapan Pengadilan Negeri Bantul kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul untuk penerbitan perubahan pada Kutipan Akta Kelahiran atas nama ZEEVANA AL XAVIER PUTRI GARESFA;
4. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini menurut hukum.

SUBSIDAIR 

Apabila Hakim pemeriksa perkara a quo berpendapat lain, mohon ditetapkan sebagaimana mestinya.

Demikian Permohonan ini diajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar Permohonan ini dikabulkan dan mendapatkan Penetapan yang seadil-adilnya.