Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka PEMOHON memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul cq. Hakim Pemeriksa Perkara a quo berkenan untuk memeriksa Permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula menetapkan:

PRIMAIR :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON;

2. Memberikan izin kepada PEMOHON untuk mencatatkan peristiwa kematian Ayah Kandung PEMOHON yang bernama KARTAPAWIRA yang telah meninggal dunia di Bantul pada tanggal 05 Juli 1976

3. Memerintahkan kepada PEMOHON untuk melaporkan kematian Ayah Kandung dari PEMOHON tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul guna menerbitkan Kutipan Akta Kematian atas nama KARTAPAWIRA;

4. Membebankan biaya yang timbul dalam perkara ini menurut hukum;

SUBSIDAIR :

Apabila Hakim pemeriksa perkara a quo berpendapat lain, mohon ditetapkan sebagaimana mestinya.

Demikian Permohonan ini diajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar Permohonan ini dikabulkan dan mendapatkan Penetapan yang seadil-adilnya.