Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka PEMOHON memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul cq. Hakim Pemeriksa Perkara berkenan untuk memeriksa Permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula menetapkan :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON;
2. Memberikan izin kepada PEMOHON untuk mencatatkan kematian Ibu Kandung PEMOHON yang bernama SAMIYEM telah meninggal dunia di Bantul pada 20 Mei 2005;
3. Memerintahkan kepada PEMOHON untuk melaporkan kematian Ibu Kandung PEMOHON tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul guna penerbitan Kutipan Akta Kematian atas nama SAMIYEM;
4. Membebankan biaya yang timbul dalam perkara ini menurut hukum.

Demikian permohonan ini diajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar permohonan ini dikabulkan dan mendapatkan penetapan yang seadil-adilnya