Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka PEMOHON memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul cq. Hakim Pemeriksa Perkara a quo berkenan untuk memeriksa Permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula menetapkan:

PRIMAIR :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON;
2. Memberikan izin kepada PEMOHON untuk mencatatkan peristiwa kematian Ibu Kandung PEMOHON yang bernama MOYAR yang telah meninggal dunia di Bantul  pada tanggal 20 Juni 1968;
3. Memerintahkan kepada PEMOHON untuk melaporkan kematian Ibu Kandung dari PEMOHON tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul guna menerbitkan Kutipan Akta Kematian atas nama MOYAR;
4. Membebankan biaya yang timbul dalam perkara ini menurut hukum;

SUBSIDAIR :

Apabila Hakim pemeriksa perkara a quo berpendapat lain, mohon ditetapkan sebagaimana mestinya.

Demikian Permohonan ini diajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar Permohonan ini dikabulkan dan mendapatkan Penetapan yang seadil-adilnya.