Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, maka mohon  kepada Ketua Pengadilan  Negeri Bantul cq. Majelis Hakim   untuk segera  memeriksa dan mengadili perkara ini,  selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :
 

PRIMAIR :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Menetapkan telah meninggal dunia di Bantul, tanggal 27-10-1983 seorang perempuan  bernama Rosidah, umur 70 tahun, lahir di Bantul dari pasangan suami istri Mangun dan Tukinem;

3. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Bantul untuk menerbitkan akta Kematian atas nama Rosidah;

4. Membebankan biaya perkara  menurut hukum;

SUBSIDAIR :

Mohon putusan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya Permohonan Penetapan ini,  kami menyampaikan terima kasih.