Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka PEMOHON memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul cq. Hakim Pemeriksa Perkara a quo berkenan untuk memeriksa Permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula menetapkan:

PRIMAIR 

1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON;

2. Memberikan izin kepada PEMOHON untuk melakukan perubahan nama PEMOHON dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 64101/1988/F tertanggal 05 November 1988 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil/ Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul yang semula BEWAL menjadi BEWAL KAWIT;

3. Memerintahkan kepada PEMOHON untuk mengirimkan dan melaporkan serta menunjukan turunan resmi penetapan Pengadilan Negeri Bantul kepada Kepala Kantor Catatan Sipil/ Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul untuk menerbitkan perubahan nama pada Kutipan Akta Kelahiran atas nama BEWAL KAWIT;

4. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini menurut hukum.

SUBSIDAIR 

Apabila Hakim pemeriksa perkara a quo berpendapat lain, mohon ditetapkan sebagaimana mestinya.

Demikian Permohonan ini diajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar Permohonan ini dikabulkan dan mendapatkan Penetapan yang seadil-adilnya.