Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, maka Pemohon yang berdomisili di Bregan RT 03 Kelurahan Mulyodadi, Kapanewon Bambanglipuro, Kabupaten Bantul yang termasuk dalam wilayah hukum Pengadilan Negeri Bantul, memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul untuk berkenan memeriksa permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula untuk:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon.

2. Menyatakan bahwa di Bantul  pada tanggal 19 September 1995 telah meninggal dunia ayah kandung Pemohon yang bernama Somorejo.

3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan dan melaporkan serta menunjukkan turunan surat resmi penetapan Penngadilan Negeri Bantul kepada Kantor Dinas Kepndudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banul untuk menerbitkan Akta Kematian atas nama Somorejo.

4. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon.

Demikian permohonan ini kami ajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan permohonan ini dapat dikabulkan dan mendapatkan penetapan seadil-adilnya.