Berdasarkan uraian terebut diatas, Pemohon memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Bantul cq Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini untuk berkenan memeriksa permohonan ini dan berkenan menetapkan sebagai berikut :

PRIMAIR :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon

2. Menyatkan memberikan izin kepada Pemohon untuk mendaftarkan akta kematian di Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SIpil Kabupaten Bantul atas nama  :

a. Alm KARSO WIYONO, Laki-laki, tanggal lahir 5 September 1915 yang telah meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 19 Oktober 2001 di Bantul pukul 17.00 WIB

b. Almh JOUTOMO, Perempuan,  tanggal lahir 9 September 1941 yang telah meninggal dunia pada hari Kamis tanggal 17 September 2015 di Bantul pada pukul 23.00 WIB

3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kepedudukan dan Pencatatan SIpil Kabupaten Bantul untuk mencatatkan tentang Akta Kematian KARSO WIYONO dan JOUTOMO tersebut sebagaimana mestinya.

4. Membebankan biaya yang timbul dari permohonan ini kepada Pemohon.

SUBSIDAIR

Atau apabila Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini berpendapat lain, mohon memberikan penetapan yang seadil-adilnya (Ex Aequo Et Bono).

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.