Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka PEMOHON memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul cq. Hakim Pemeriksa Perkara a quo berkenan untuk memeriksa Permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula menetapkan:

PRIMAIR

1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON;
2. Memberikan izin kepada PEMOHON untuk mencatatkan kematian Paman dari PEMOHON yang bernama MURSITO yang telah meninggal dunia di Bantul pada tanggal 11 Desember 1959;
3. Memerintahkan kepada PEMOHON untuk melaporkan kematian Paman PEMOHON tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul guna menerbitkan Akta Kematian atas nama MURSITO;
4. Membebankan biaya yang timbul dalam perkara ini menurut hukum.

SUBSIDAIR 

Apabila Hakim pemeriksa perkara a quo berpendapat lain, mohon ditetapkan sebagaimana mestinya.

Demikian Permohonan ini saya ajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar Permohonan ini dikabulkan dan mendapatkan Penetapan yang seadil-adilnya.