Berdasarkan alasan-alasan dan uraian hukum yang dikemukakan di atas, Pemohon memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Bantul c.q. Hakim Tunggal yang memeriksa dan mengadili perkara permohonan ini agar berkenan memberikan penetapan sebagai berikut:

PETITUM :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;

2. Menetapkan secara hukum bahwa seorang laki-laki bernama R. ISMAIL yang lahir pada tanggal 15 Januari 1921 telah meninggal dunia pada hari Selasa Pon, tanggal 20 Agustus 2002 di rumah kediamannya di Jalan Sidomukti KP II/141, RT.48 RW.14, Kelurahan Kadipaten, Kemantren Kraton, Kota Yogyakarta karena sakit usia tua;

3. Memberikan izin dan memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Yogyakarta untuk melakukan pencatatan atas peristiwa kematian almarhum R. ISMAIL tersebut ke dalam Register Kematian yang berlaku bagi Warga Negara Indonesia dan sekaligus menerbitkan Kutipan Akta Kematian atas nama R. ISMAIL berdasarkan salinan resmi Penetapan Pengadilan Negeri Bantul ini yang diajukan oleh Pemohon;

4. Membebankan seluruh biaya perkara yang timbul akibat permohonan ini kepada Pemohon.

Atau apabila Pengadilan Negeri Bantul berpendapat lain, mohon untuk menjatuhkan penetapan yang seadil-adilnya (Ex Aequo Et Bono).

Demikian permohonan ini Pemohon sampaikan, atas dikabulkannya permohonan ini Pemohon mengucapkan terima kasih.