Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka PEMOHON memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul cq. Hakim Pemeriksa Perkara a quo berkenan untuk memeriksa Permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula menetapkan:

PRIMAIR :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON;

2. Memberikan izin kepada PEMOHON untuk melakukan perubahan nama PEMOHON dalam Akta Kelahiran Nomor 1353/JT/1975.- tertanggal 23 Juli 1975 yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil Jakarta Timur yang semula tertulis SIH KUMANDANG menjadi SIH KUMANDANG BUETTERLIN;

3. Memerintahkan kepada PEMOHON untuk mengirimkan dan melaporkan serta menunjukan turunan resmi penetapan Pengadilan Negeri Bantul kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil setempat untuk menerbitkan perubahan nama pada Kutipan Akta Kelahiran atas nama SIH KUMANDANG BUETTERLIN;

4. Membebankan biaya yang timbul dalam perkara ini menurut hukum.

SUBSIDAIR :

Apabila Hakim pemeriksa perkara a quo berpendapat lain, mohon ditetapkan sebagaimana mestinya.

Demikian Permohonan ini kami ajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar Permohonan ini dikabulkan dan mendapatkan Penetapan yang seadil-adilnya.