Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Para Pemohon memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul Cq Hakim Pemeriksa Perkara kiranya berkenan memanggil Para Pemohon dan saksi-saksi guna didengar keterangannya di Persidangan yang selanjutnya dapat memberikan penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon tersebut;

2. Menetapkan bahwa di Keluarahan Triwidadi, Kapanewon Pajangan, Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta pada hari Kamis tanggal 15 April 2012 telah meninggal dunia seorang perempuan bernama MUJIYEN Binti SUTRISNO karena jompo/tua dan dikebumikan di TPU Desa Jojoran Kulon

3. Memerintahkan kepada Pegawai Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul di Bantul untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam buku Register catatan Sipil yang berlaku bagi Warganegara Indonesia dan sekaligus dapat memberikan akta kematian atas nama MUJIYEN Binti SUTRISNO tersebut;

4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;

Demikianlah permohonan ini dibuat. Dan atas perhatian Bapak dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.