Bahwa  terdakwa SUSI KADARSIH, S.Pd Binti YOTO PRAYITNO (ALM) dan
KASMIDI (alm) sebagaiman sesuai dengan Akte Kematian yang dikeluarkan di Bantul Nomor : 3402;KM-31122018-0023 tanggal 31 Desember 2018, yaitu pada  hari Kamis tanggal  24 Agustus 2017    atau setidak – tidaknya pada waktu lain yang masih termasuk dalam tahun 2017, bertempat dikantor di KSPPS Tamzis Bina Utama   di Jalan Jendral Sudirman No.44 Bantul, Kec.Bantul, Kabupaten Bantul,  atau setidak-tidaknya ditempat lain yang masih  termasuk  dalam  daerah hukum Pengadilan Negeri Bantul, membuat surat palsu atau memalsukan surat yang dapat menimbulkan suatu hak, perikatan atau pembebasan hutang atau yang diperuntukan sebagai bukti daripada suatu hal dengan maksud untuk memakai atau menyuruh orang lain memakai surat tersebut  surat tersebut seolah-olah  isinya benar dan tidak palsu , dapat menimbulkan  kerugian  yang  dilakukan oleh dua orang atau lebih dengan bersekutu. Perbuatan tersebut dilakukan terdakwa dengan cara antara lain  sebagai berikut :
Bahwa mula-mula pada  hari Kamis tanggal  24 Agustus 2017  terdakwa dan  KASMIDI (alm)  datang  ke KSPPS Tamzis Bina Utama Jln. Jendral Sudirman  No. 44 Bantul yang sebelumnya sudah janjian dan bertemu ke KSPPS Tamzis Bina Utama Jln. Jendral Sudirman  No. 44 Bantul untuk pengajuan dana pinjaman.
Bahwa terdakwa  mengajak Kasmidi (alm) dalam pengajuan dana pinjaman yang seolah olah menjadi suami terdakwa ( saksi Sumantara, SE) agar pinjaman di KSPPS Tamzis Bina Utama dapat cair.
Bahwa terdakwa mengajukan pinjaman ke KSPPS Tamzis Bina Utama sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah)  dengan cara Tempo 3 (tiga) bulan apabila terdakwa tidak bisa mengembalikan maka terdakwa perpanjang dengan membayar bunganya saja.
Bahwa sebelumnya pencairan dana di KSPPS Tamzis Bina Utama , terdakwa lebih dahulu datang ke ke KSPPS Tamzis Bina Utama melengkapi syarat-syarat yang diperlukan pinjaman yaitu :
-Fotocopi KTP suami istri
-Fotocopi KK (Kartu Keluarga)
-BPKP nomor K D4971776 asli sepeda motor Honda  Vario warna hitam tahun2013 dengan nomor Polisi AB 6440 FG atas nama SUSI KADARSIH milik Susi Karsih (sebagai agunan)

Setelah persyaratan terpenuhi dan dikumpulkan di  KSPPS Tamzis Bina Utama, pihak KSPPS Tamzis Bina Utama melakukan survai kerumah, setelah itu tanggal 24 Agustus 2017 pinjaman dapat cair/terealisasi dengan sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah).
    Kemudian terdakwa baru mengangsur Rp. 3.000.000,-(tiga juta Rupiah) dengan rician Rp. 2.200.000,- (dua juta dua ratus ribu rupiah) untuk angsuran pokok , dan yang Rp. 800.000,- (delapan ratus ribu rupiah)  untuk bagi hasil seperti yang telah disepakti dalam perjanjiandan masih ada kekerungan Rp. 7.800.000,- (tujuh juta delapan ratus ribu rupiah) .
    Bahwa dalam perjalanan pinjaman terdakwa menunggak dalam  mengangsur, akhirnya pihak di  KSPPS Tamzis Bina Utama menghubungi terdakwa namun kesulitan , akhirnya dari pihak   KSPPS Tamzis Bina Utama  (saksi Anang Aljiyanto)  mendatangi kerumah terdakwa untuk menagih hutang, pihak   KSPPS Tamzis Bina Utama  menemui saksi Sumantara, SE (suami terdakwa) , akhirnya Sumantara, SE merasa tidak mengetahui dan terdakwa tidak ijin melakukan pinjaman dengan cara memalsukan tanda tangan Sumantara, SE.
    Bahwa berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Forensik : 422/DTF/2019 Tanggal 20 Pebruari 2019 yang telah ditandatangani oleh pemeriksa Budi Santoso, S.Si . M.Si , Dwi Sulisiyono, S. T. M.T. dan Esti Lestari, S. Si diketahui oleh Dr. Nursamran Subandi, M.Si.  yang diperoleh kesimpulan bahwa 3 (tiga) buah tanda tangan bukti nama Sumantara SE yang terdapat pada dokumen bukti nomor : BB-856/2019/DTF berupa 1 (SATU) bendel berkas Akad Mudharabah KSPPS Tamzis Bin Utama Cabang Bantul bermaterai copour 6000 No 010267/TMZ –BTI/MDA/0144/VII/2017 antara Anang Aliyanto selaku Tamzis dengan Susi Kadarsih S.Pd selaku Anggota tertanggal 24 Agustus 2017 (QT) , seperti  pada BABIA  tersebut diatas adalah Non Identik atau merupakan tanda tangan yang berbeda dengan tanda tangan pembanding atas nama SUMANTARA, S.E. ; SUMANTARA (KT)
Bahwa akibat dari perbuatan para terdakwa tersebut saksi Sumantara, SE menderita kerugian  yang ditaksir lebih kurang mencapai sebesar Rp.10.000.000,- (  sepuluh  juta rupiah ) atau setidak-tidaknya disekitar jumlah itu.
Bahwa perbuatan terdakwa tersebut diatur dan diancam pidana  dalam Pasal 263 ayat (1) KUHP jo pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP.