Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka PEMOHON memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bantul cq. Hakim Pemeriksa Perkara a quo berkenan untuk memeriksa Permohonan ini dan selanjutnya berkenan pula menetapkan:

PRIMAIR 

1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON;

2. Memberikan izin kepada PEMOHON untuk melakukan perubahan nama PEMOHON dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1353/A/2003 tertanggal 19 Maret 2003 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul yang semula NUR LATIFAH menjadi ALEARA NURA LATIFAH;

3. Memerintahkan kepada PEMOHON untuk mengirimkan dan melaporkan serta menunjukan turunan resmi penetapan Pengadilan Negeri Bantul kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul untuk menerbitkan perubahan nama pada Kutipan Akta Kelahiran atas nama ALEARA NURA LATIFAH;

4. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini menurut hukum.

SUBSIDAIR 

Apabila Hakim pemeriksa perkara a quo berpendapat lain, mohon ditetapkan sebagaimana mestinya.

Demikian Permohonan ini diajukan kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Negeri Bantul dengan harapan agar Permohonan ini dikabulkan dan mendapatkan Penetapan yang seadil-adilnya.